開業医向け賠償責任保険　お申し込み

診療所管理者情報の入力

診療所の管理者(理事長)となる『民間医局』会員様の情報をご入力ください。

・診療所管理者氏名

・生年月日

・『民間医局』登録電話番号

代理人情報の入力

代理人様の情報をご入力ください。

・代理人氏名

・代理人役職

・代理人電話番号

・代理人メールアドレス

お申し込み内容の入力

STEP1　申込情報の入力

お申し込みされる診療所は法人格を有する診療所ですか？

STEP2　施設情報の入力

・施設名

・施設住所

保険資料送付先に施設住所を希望する場合は、「はい」をご選択ください。
「いいえ」をご選択いただいた場合は、保険資料は申込住所または『民間医局』会員住所へ送付となります。

STEP3　補償開始希望日

ご希望の補償開始希望日をお選びください。

※補償の開始は午後4時となります。

STEP4　補償プラン

① ご希望の補償プランをご選択ください。

タイプ A B C D E
医療行為に基づく事故（医師特別約款）
身体障害
支払限度額/
1事故につき
（保険期間中）		 3千万円
（9千万円）		 5千万円
（1.5億円）		 1億円
（3億円）		 2億円
（6億円）		 3億円
（9億円）
建物、設備や提供した飲食物に基づく事故（医療施設特別約款）
身体障害
支払限度額/
1名につき
（1事故）		 3千万円
（6千万円）		 4千万円
（8千万円）		 5千万円
（1億円）		 1億円
（10億円）		 1億円
（10億円）
財物損壊
支払限度額/
1事故		 3百万円 4百万円 5百万円 2千万円 2千万円
保険開始月
（加入期間）		 保険料（円）
5月～
（13か月間）
6月～
（12か月間）
7月～
（11か月間）
8月～
（10か月間）
9月～
（9か月間）
10月～
（8か月間）

※免責金額　医師特別約款:0円
　　　　　　医療施設賠償責任保険：1事故につき1,000円

②医療事故調査費用保険に加入される場合は、ご希望の補償プランをご選択ください。

医療事故調査費用保険 タイプ 区分 支払限度額
(1事故・保険期間中)		 1施設あたり
年間保険料
無床診療所 1千万円
有床診療所 1千万円

補償内容の詳細はパンフレットの５P「2.医療事故調査費用保険について」をご参照ください。

保険料の合計：

STEP5　【他の保険契約等のご確認】告知事項

この保険で保険金のお支払い対象となる損害を補償する他の保険に加入されていますか？

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